Hartnäckiger Pseudomonas aeruginosa

Frage

Sehr geehrtes Expertenteam,

bei unserer Tochter (6 J.) wurde im Januar diesen Jahres zum ersten Mal massenhaft der PA nachgewiesen. Es erfolgte eine 4wöchige Inhalation mit Colistin und die orale Gabe von Ciprobay. Ein erneuter Rachenabstrich nach 4 Wochen war PA-frei. Kurze Zeit später erfolgte wieder ein Rachenabstrich, der PA wurde wieder nachgewiesen. Laut unserer Ambulanz inhalierte unsere Tochter nun 2x täglich ein Colistin+Tobi-Gemisch und nahm Levofloxacin ein. Nach 4 Wochen gab es nur noch die Colistinhalation und der nächste Rachenabstrich war PA-frei. Wiederum einige Zeit danach erfolgte der nächste Abstrich, dieser beinhaltete wieder den PA. Nun inhalierte sie wieder Colistin+Tobi zusammen und nahm wieder Levofloxacin. Nach den 4 Wochen machten wir nur mit Colistin weiter. Der nächste Abstrich war wieder gut und beim übernächsten war wieder PA mit drin. So setzt sich das bis heute fort und nun haben wir wieder einen aktuellen PA-Befund. Das einzige was sich verändert hat: der PA ist von massenhaft auf mäßig zurückgegangen. Langsam aber sicher sind wir wirklich entmutigt und haben keine große Hoffnung, dass der PA nochmals weg geht. Nun möchte die Ambulanz noch ein 3. inhalatives Antibiotikum hinzunehmen bevor letztendlich die IV ansteht. Man hört immer wieder von den anderen Ambulanzen, dass die IV zum Einsatz kommt, wenn der erste 4wöchige Versuch den PA zu eliminieren, scheitert. Unsere Ambulanz ist der Meinung, dass die inhalative Therapie gegen den PA effektiver ist und sagt es gibt keine Garantie, dass der PA nach 14 Tagen IV verschwindet. Wir sind sehr verunsichert und ratlos. Es wäre schön noch eine weitere Meinung zu hören. Vielen Dank.

Antwort

Guten Tag,

obwohl noch nicht ein so langer Zeitraum überblickt werden kann bei Ihrem Kind, bahnt sich in diesem Fall eine chronische PSA-Infektion an. Nach den Leitlinien–PSA-Diagnostik liegt eine chronische PSA-Infektion vor, wenn in über 50% der mikrobiologischen Untersuchungen innerhalb eines Jahres ein PSA-Keim nachgewiesen worden ist.
Hier sieht es offenbar so aus, dass sobald die Inhalations-Antibiose beendet worden ist, erneut PSA-Keime nachgewiesen werden.
Es ist unerheblich, ob massenhaft oder nur vereinzelt PSA-Keime gefunden werden. Der qualitative Nachweis ist entscheidend.
In den Leitlinien wird es demnächst nachzulesen sein, dass nach der nicht erfolgreichen Inhalationsantibiose + z.B. Gabe von Ciprobay 10%-Saft eine IV-Antibiose mit z.B. Ceftazidim (150mg/lg KG am Tag in 2 ED) und Tobramycin (8-10mg/kg KG 1x am Tag) folgen sollte. Anschließend ist eine Inhalationsantibiose im on/off-Verfahren über 4 Wochen mit 300mg Tobramycin 2xtgl. oder Colistin 1Mio E 2x tgl., vorzunehmen. Auch eine sequentielle Inhalationsantibiose kann überlegt werden, also 4 Wochen z.B. Tobramycin, dann 4 Wochen Colistin oder Caystone. Eine kombinierte Inhalationsantibiose – wie hier mit Colistin+Tobramycin durchgeführt – hat sich in Pilotstudien bewährt.
Es gibt gute Literaturhinweise zur Eradikation einer PSA-Infektion über eine reine Inhalationsantibiose, sogar nur mit 2xtgl. 80 mg Tobramycin.
In diesem hartnäckigen Fall würde sich eine IV-Antibiose sicher bewähren, anschließend dann eine konsequente Inhalationsantibiose bis darunter über 1 Jahr keine PSA-Keime mehr nachgewiesen werden können; dann darf auch ohne Anti-PSA-Antibiose über einen langen Zeitraum in 4 mikrobiologischen Abstrichen kein PSA-Keim mehr gefunden werden. Erst dann kann man auf eine Anti-PSA-Antibiose unter engmaschigen Kontrollen verzichten.
Tatsächlich gibt es keine Garantie, dass nach einer IV-Antibiose der PSA-Keim nachhaltig eradiziert ist. Aber es gibt genug Belege, dass die IV-Antibiose eine evidenzbasierte Eradikationsmethode ist.
Wichtig ist zu wissen, ob es klinische Symptome mit mehr Husten und vermehrter Sekretbildung gibt. Bei deutlichen Zeichen einer Bronchitis würde ich immer eine IV-Antibiose vorziehen.

Der/die behandelnde CF-Arzt/Ärztin Ihrer Tochter kennt die Situation aber am besten; deshalb ist natürlich unabdingbar, das Vorgehen mit ihm/ihr zu besprechen.

Mit freundlichen Grüßen
Dr. H.-E. Heuer

21.07.2015

Die Antwort wurde erstellt von: Dr. Hans-Eberhard Heuer