Zuzahlung bei Arztbesuchen

Frage

Sehr geehrte Damen und Herren,

ich bezahle bei jedem Arztbesuch die notwendige Zuzahlung ohne die Verwendung einer Überweisung. Dadurch kommt es vor, dass im Quartal z. B. 30 € für drei Arztbesuche (z. B. Hausarzt, CF-Arzt, Urologe) anfallen. Meine Krankenkasse verweigert die Erstattung der doppelt geleisteten Zuzahlungen mit dem Argument, ich hätte mir eine Überweisung holen können. Meine Belastungsgrenze erreiche ich auch ohne die doppelten Zuzahlungen.
Bitte nennen sie mir den dafür relevanten Gesetzestext und teilen sie mir mit, ob die Krankenkasse so handeln darf.

Meine Frage:
Sind doppelt gezahlte Zuzahlung erstattungsfähig?
MfG Kai

Antwort

Sehr geehrter Kai,

vielen Dank für Ihre Frage.

Bitte beachten Sie, dass diese Antwort eine Einzelfallberatung beim Rechtsanwalt nicht ersetzen kann und will.

Dennoch versuche ich gerne, Ihre Anfrage auf Grundlage der von Ihnen gegebenen Informationen so vollständig wie möglich zu beantworten.
Nach § 28 Abs. 4 SGB V ist jeder volljährige Versicherte verpflichtet, bei jeder ersten Inanspruchnahme ambulanter, ärztlicher, zahnärztlicher oder psychotherapeutischen Versorgung im Kalendervierteljahr (davon ausgenommen sind Vorsorgeuntersuchungen, etc.), die nicht auf Überweisung aus demselben Kalendervierteljahr erfolgt, eine Zuzahlung in Höhe von 10 € zu leisten (vgl. § 28 IV SGB V:
www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__28.html )
Daraus folgt, dass die mehrfache Erhebung der so genannten Praxisgebühr, sofern Sie die Leistungserbringer ohne Überweisung aufgesucht haben, rechtens war.
Konkretisiert wird diese gesetzliche Regelung durch verschiedene Vereinbarungen:
In § 18 Bundesmantelvertrag – Ärzte (BMV-Ä),
bzw. § 21 Bundesmantelvertrag – Ärzte/Ersatzkassen (EKV) ist ergänzend geregelt, dass die Zuzahlung u.a. entfällt bei Vorlage einer Überweisung aus demselben Quartal vor der ersten Inanspruchnahme der Leistung oder bei Vorlage eines aktuellen, mit Gültigkeitszeitraum versehenen Befreiungsausweises der Krankenkasse vor der Inanspruchnahme.
Wenn Sie als ersten Arztbesuch im Quartal Ihre CF-Ambulanz aufsuchen, tritt an die Stelle der Überweisung die in § 18 Abs. 2 BMV-Ä, bzw. § 21 Abs.2 EKV erwähnte Quittung und der danach in Anspruch genommene Vertragsarzt versieht die Quittung mit seinem Vertragsarztstempel, darf aber keine weitere Zuzahlung erheben, vgl. § 18 Abs. 6 BMV-Ä, bzw. § 21 Abs. 6 EKV.
Ausdrücklich ist erwähnt, dass der Vertragsarzt nicht berechtigt ist, auf die Zuzahlung zu verzichten oder einen anderen Betrag als 10,00 € zu erheben.
Die nachträgliche Vorlage einer Überweisung, einer Quittung gemäß Abs. 2 oder eines Befreiungsausweises begründet keinen Rückzahlungsanspruch des Versicherten.
Allerdings ist der Vertragsarzt dazu verpflichtet, dem Versicherten die Zuzahlung zurückzuerstatten, wenn im Einvernehmen zwischen Vertragsarzt und Versichertem festgestellt wird, dass eine Zuzahlung gemäß § 28 Abs. 4 SGB V ohne rechtliche oder vertragliche Grundlage vom Versicherten einbehalten wurde.

Für den speziellen Fall der ambulanten Behandlung im Krankenhaus existiert eine Rahmenempfehlung zum Erheben der Zuzahlung nach § 28 Abs. 4 SGB V (Praxisgebühr) bei ambulanten Leistungen im Krankenhaus, www.dkg.digramm.com/pdf/261.pdf, die die aus dem Mantelvertrag zitierten Regelung aufgreift.
Es ist nicht ausdrücklich gesetzlich erwähnt, dass die mehrfach gezahlte Praxisgebühr keine Berücksichtigung bei der Erstattung von über die Belastungsgrenze hinaus geleisteten Zuzahlungen findet, dies ergibt sich jedoch aus dem Umkehrschluss der Regelung des § 28 Abs. 4 SGB V, wonach gerade festgelegt wird, dass bei Aufsuchen verschiedener Ärzte im Quartal ohne vorher eine Überweisung oder einen Befreiungsausweis vorzulegen, der Versicherte die Gebühr erneut zahlen soll. Eine nachträgliche Erstattung im Rahmen der Überschreitung der Belastungsgrenze ist nicht gewollt und würde dem Gesetzeszweck, der Steuerungsfunktion der Praxisgebühr, zuwiderlaufen.
Die gesetzliche Regelungen der Zuzahlungen und der Belastungsgrenze finden sich in den §§ 61 und 62 SGB V
www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__61.html

www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__62.html

Die Mantelverträge BMÄ und EKT finden Sie auf der Seite der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, www.kbv.de .
Ich hoffe, ich konnte Ihre Frage ergiebig beantworten, selbst wenn die Konsequenz in Ihrem Fall nicht zu einer Rückzahlung führt.

Mit freundlichen Grüßen
Annabell Karatzas

17.06.2010

Die Antwort wurde erstellt von: Annabell Karatzas