Zuzahlung bei Arztbesuchen

Frage

Sehr geehrte Frau Karatzas,

Vielen Dank für die ausführliche Beantwortung meiner Frage. Ich möchte nur kurz auf Ihren Umkehrschluss eingehen und anmerken, dass eine Befreiung bzw. Vorauszahlung bis zur Belastungsgrenze den Gesetzeszweck untergräbt. Somit halte ich eine Rückerstattung für zwingend erforderlich.
(Die Krankenkasse hat sich mitlerweile auch zur Erstattung durchgerungen)

Mit freundlichem Gruß

Kai Hausmann

Antwort

Sehr geehrter Herr Hausmann,
es ist erfreulich, dass sich Ihre Krankenkasse auf eine Kulanzentscheidung einlässt.
Ihr Einwand, die Vorauszahlung bis zur Belastungsgrenze, bzw. die Befreiung von der Zuzahlung nach Erreichen der Belastungsgrenze im laufenden Jahr, untergrabe den Gesetzeszweck der Steuerungsfunktion ist nicht ganz von der Hand zu weisen.

Da diese Steuerung nicht rigoros auf Kosten aller oder auch nur einzelner Beteiligter gehen soll (bspw. durch finanzielle Überforderung der Versicherten, übermäßigen Verwaltungsaufwand der Krankenversicherungen, umfangreiche Prüfung der Arzneimittelrichtlinie nebst Anlagen durch Ärzte), sind Regelungen zu schaffen, die einen möglichst weit gehenden Interessensausgleich herstellen, so dass bestimmte Zwecke nicht immer vollständig durchzusetzen sind.

Vor diesem Hintergrund wurde in der Verwaltungsvereinbarung zu § 62 SGB V festgehalten, dass eine Vorauszahlung nur dann erfolgen soll, wenn eine Erreichung der Belastungsgrenze innerhalb eines kurzen Zeitraums zu erwarten ist.
Außerdem wird man lediglich von der Zuzahlung befreit. Arzneimittel, die nicht erstattungsfähig sind, werden auch nach Erreichen der Belastungsgrenze nicht erstattet.

Dass eine gewisse Steuerungsfunktion trotz der ausgleichenden Regelungen eingetreten ist, ist der Unterrichtung der Bundesregierung über den „Bericht der Spitzenverbände der Krankenkassen über die Praxis der Vorabzuzahlungsbefreiungen durch die Krankenkassen“ zu entnehmen
(vgl. BT-Drucks. 16/2549 dipbt.bundestag.de/dip21/btd/16/025/1602549.pdf ).

Gerne stehe ich Ihnen bei weiteren Anmerkungen oder Fragen im persönlichen Gespräch zur Verfügung. Meine Kontaktdaten finden Sie hier: www.muko.info/Mitarbeiter.99.0.html

Mit freundlichen Grüßen
Annabell Karatzas

22.06.2010

Die Antwort wurde erstellt von: Annabell Karatzas