Probleme mit Rezept für Kochsalzlösung

Frage

Hallo,
bisher habe ich meine Inhalationslöung selbst bezahlt. Nun habe ich gehört dass es die isotone Kochsalzlösung schon seit langer Zeit regulär auf Kassenrezept gibt.

Leider weigert sich mein überweisender Pneumologe solche Rezepte auszustellen. Begründung: Das ginge nur bis 17. Wenn die Uniklinik behaupte das würde übernommen solle die doch das Rezept ausstellen.

Die Krankenkasse konnt mir selbst nicht sagen ob sie die Kosten bei CF übernehmen (!).

Nun meine Frage: Wen kann ich hier zur Rezeptausstellung in die Pflicht nehmen? Den Hausarzt, den überweisenden Arzt - der sonst auch nichts weiter mit mir zu tun hat- oder die Uniklinik?

Ist das was sie mir antworten werden 1:1 auch auf die hypertone Kochsalzlösung übertragbar? Ich habe gelesen die sei seit neuestem auch erstattungsfähig.

Vielen Dank und liebe Grüße
Marie

Antwort

Liebe Marie,

Ihre Frage hat zwei Aspekte:
1. Verordnungs- und Erstattungsfähigkeit von Kochsalzlösungen
a) von isotoner Kochsalzlösung
b) von hypertoner Kochsalzlösung
2. Pflicht Ihres Arztes, Verordnungen auszustellen.

Zu 1.
a) Isotone Kochsalzlösung ist laut Abschnitt F 16.4.8. der Arzneimittelrichtlinie (AMR) als Injektions/Infusions, Träger- und Elektrolytlösung ausnahmsweise verordnungsfähig, da sie als Therapiestandard bei der Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung, nämlich der Mukoviszidose, gilt (vgl. www.g-ba.de/downloads/38-254-17/AMR-OTC-2007-07-19.pdf) .
Wichtig ist, dass das spezielle Produkt als Arzneimittel und nicht als Medizinprodukt (Ausnahme seit 21.8.08: PariNaCl) deklariert ist. Ob dem so ist, kann Ihr Arzt in der Roten Liste ersehen.
Die Verordnung zur Inhalation wäre dem Wortlaut nach aber nicht durch die AMR gedeckt. Dazu hat aber die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) in einem Rundschreiben an alle Krankenversicherungen vom 5.8.2004 grünes Licht gegeben (vgl. www.muko.info/299.0.html ).
Dabei ist das Alter der Patienten unerheblich.
Ihr Arzt hatte vermutlich die Regelung des § 34 SGB V im Sinn. Danach sind nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel grundsätzlich nicht erstattungsfähig.
Diese Regelung gilt aber nicht für Kinder bis zu zwölf Jahren und für Jugendliche zwischen zwölf und achtzehn Jahren mit Entwicklungsstörungen.
Für Erwachsene sind diese Arzneimittel aber ausnahmsweise erstattungsfähig, wenn sie auf der oben zitierten OTC- Liste enthalten sind.
Das bedeutet, dass es für die Isotone Kochsalzlösung, die als Arzneimittel deklariert ist, bei Mukoviszidose keine Altersbeschränkung gibt.
Seit dem 21.8.2008 wurde die AMR die Anlage 12, die Übersicht der verordnungsfähigen Medizinprodukte (vgl. www.g-ba.de/downloads/38-254-120/AMR-Anl12-MP-2008-08-21.pdf), um zwei Präparate erweitert.
Danach ist nunmehr auch die (isotone) Inhalationslösung Pari NaCl verordnungsfähig. Laut Richtlinie gilt dies jedoch nur wenn sie als als Trägerlösung bei der Verwendung von Inhalaten in Verneblern oder Aerosolgeräten genutzt wird und auch nur für die Fälle, in denen der Zusatz einer Trägerlösung in der Fachinformation des arzneistoffhaltigen Inhalats zwingend vorgesehen ist. Ob die Krankenversicherungen auch in diesen Fällen den Rundbrief der KBV zum Anlass nehmen, auch die Verwendung ohne weiteres Arzneimittel zuzulassen, oder ob sie eine neue Ausnahmeregelung finden, bleibt noch abzuwarten.

b) Die zweite wichtige Änderung betrifft die von Ihnen angesprochene hypertone Kochsalzlösung. Das Präparat MucoClear 6 % ist nun auch verordnungs- und erstattungsfähig. Wichtig ist bei beiden Änderungen, dass nur die beiden genannten Präparate von der Richtlinie umfasst sind. Andere hypertone Kochsalzlösungen oder isotone Kochsalzlösungen, die als Medizinprodukte klassifiziert sind, sind weiterhin nicht verordnungsfähig.

Zu 2. Laut § 27 Abs.1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Nach Satz 2 Ziffer 3 umfasst dies auch die Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln.

Dabei muss das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V beachtet werden.

Dieses Wirtschaftlichkeitsgebot veranlasst viele niedergelassene Ärzte mit Verweis auf ihr Budget und einem vermeintlichen Regress, Patienten bei der Verordnung von Arzneimitteln auf das nächste Quartal oder ihre Ambulanzen zu verweisen.
In der Tat unterliegen Ambulanzen einem anderen Abrechnungssystem, jedoch ist auch ein Hausarzt verpflichtet, die nach § 27 SGB V gebotene Krankenbehandlung zu gewährleisten.
Die Erweiterung des Budgets kann dabei durch die Anmeldung von Praxisbesonderheiten erreicht werden. Diese Praxisbesonderheiten sind eine Möglichkeit für den niedergelassenen Arzt die Überschreitung des Arznei- und Verbandmittelbudgets zu rechtfertigen. Sie sind nicht definiert, sondern von der Rechtsprechung entwickelt. Demnach sind es Eigenschaften der Patienten bzw. Erkrankungen, die deutlich von der Durchschnittspraxis der Vergleichsgruppe abweichen wie besondere Patientengruppen oder spezielle Diagnosen/Methoden. Ob eine Praxisbesonderheit vorliegt wird nicht vorab von der KV bestätigt, sondern der Prüfungsausschuss zieht die geltend gemachten Praxisbesonderheiten während der Prüfung hinzu und bewertet sie dann.

Auch nach umfangreicher Recherche, unter anderem bei der KBV, ist mir keine Regelung bekannt, wonach es ein „Ranking“ gibt, das bestimmt, welcher Arzt ein Arzneimittel zu verordnen hat. Grundsätzlich gilt, dass nach § 27 SGB V jeder Versicherte einen Anspruch auf die notwendige Krankenbehandlung hat.


Ich hoffe, ich konnte Ihnen mit diesen Informationen weiterhelfen und verbleibe mit

freundlichen Grüßen


Annabell Karatzas

30.09.2008

Die Antwort wurde erstellt von: Annabell Karatzas