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Kaftria / Trikafta

Frage
Sehr geehrte Damen und Herren, meine Tochter bekommt seit kurzem Kaftrio; jetzt hat die PKV die Kostenübernahme verweigert; darf sie das, obwohl Kaftrio ein zugelassenes Arzneimittel ist und gem. Indikation verschrieben wurdeß
Mit freundlichen Grüßen
Andreas S.
Antwort
Sehr geehrter Herr S.,

vielen Dank für Ihre Anfrage.

Bitte beachten Sie, dass die folgenden Auskünfte keine Einzelfallberatung ersetzen und dass für ihre Richtigkeit und Vollständigkeit keine Gewähr übernommen wird.

Ein privater Krankenversicherungsvertrag unterliegt der Vertragsfreiheit, so dass die Kostenübernahme auch davon abhängt, welchen Tarif man gewählt hat (§ 4 MB/ST 2009).

Da ich Ihren Versicherungsvertrag nicht kenne, orientiere ich mich bei der Beantwortung Ihrer Frage an den Musterbedingungen des Standardtarifs:

https://www.pkv.de/service/broschueren/musterbedingungen/avb-st-2009.pdb.pdf
[bitte Link kopieren und in neue Webadresse eingeben]

Danach soll der Private Krankenversicherungsschutz mit den Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar sein (s. Präambel MB/ST und § 18 Nr. 10 MB/ST 2009).

Wenn also Kaftrio in Rahmen der Indikation verordnet wurde, gibt es eine hohe Wahrscheinlichkeit dafür, dass auch die Private Krankenversicherung dafür aufkommen muss.

Um bereits im Vorfeld Unsicherheiten zu entgehen, sollte man vor Beginn einer Heilbehandlung, die voraussichtlich mehr als 2.000 € kosten wird, in Textform Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes verlangen. Spätestens nach vier Wochen muss der Versicherer darüber Auskunft geben. Ist die Durchführung der Heilbehandlung dringend, soll die Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen erteilt werden. Dabei sollen Kostenvoranschläge und andere Unterlagen als Grundlage der Entscheidung dienen. Wenn die Frist nicht eingehalten wird, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer
vermutet, dass die Heilbehandlung notwendig ist (§ 4 Nr. 3d, Abs. 7 MB/ST 2009).

Bei Uneinigkeit über die Leistungspflicht der Versicherung gibt es die Möglichkeit, die Schlichtungsstelle der Privaten Krankenversicherungen zu kontaktieren, um die Angelegenheit außergerichtlich zu klären (https://www.pkv-ombudsmann.de/).



Mit freundlichen Grüßen

Annabell Karatzas
Mukoviszidose e.V.
13.10.2020
Die Antwort wurde erstellt von: Annabell Karatzas