Diagnostic incert de mucoviscidoza

Întrebare

Am o fetita de 11 ani diagnosticata cu mucoviscidoza in urma cu 3 ani (primul test al sudorii avea valoarea 68 iar al doilea 62). Testele au fost facute dupa al treilea episod de pancreatita (nu are forma pulmonara racind rar si cu forme usoare fara tuse productiva). Am facut testul genetic cu urmatorul rezultat: IVS8-5T alela in forma heterozigota (intron 8 Poly-T-TG: 5t_11TG/7T-11TG) cu specificatia celor din Germania ca acest polimorfism nu prezinta de obicei forme clinice de boala. In 2011 a mai facut o pancreatita urmata la o luna de inca o criza. Iontoforeza policarpinica a avut rezultatul 42 mmoli/l (la aparatul cu care s-a testat sudoarea valoarea minima pozitiva este 70 mmoli/l). In urma acestui test i s-a infirmat diagnosticul de mucoviscidoza. Am facut colangio-RM si s-a pus diagnosticul de pancreas divisum.
Ce ne sfatuiti in legatura cu primul diagnostic (la testul genetic au fost testate doar 37 de mutatii)? Poate fi doar purtator al bolii si pancreatitele sa fie puse pe seama ultimului diagnostic de pancreas divisum?
Deocamdata nu mai face aerosoli cu pulmozyme.

Va multumim.

Raspuns

Buna ziua,
In cazul fetitei dvs., pancreas divisum poate fi cauza de pancreatita recurenta; pe de alta parte alela polimorfica este citata ca fiind intalnita la baieti cu obstructie de canal deferent( nefiind cazul fetitei dvs.). Se discuta in prezent existenta unor situatii cu manifestari specifice mucoviscidozei, dar izolate, pancreatita fiind una dintre ele. Dar ar trebui ca genotipul sa includa o alela cunoscuta ca patologica. Cel mai probabil , episoadele de pancreatita se datoreaza pancreasului divisum. Nu consideram necesara efectuarea unor teste genetice suplimentare pentru mucoviscidoza.
Cu respect, Prof.Dr Pop
Completare raspuns:
Buna ziua,
Referitor la cazul fiicei dumneavoastră , pancreasul divisum poate fi cauza pancreatitelor recurente. Cu toate acestea, situaţia trebuie să fie mai concreta: testul genetic a relevat genotip heterozigot pentru IVS8-5T alelă (intron 8 poli-T-TG: 5T-11TG/7T-11TG), deci pe lângă acest polimorfism se pare că nici o altă mutaţie specifica fibrozei chistice(FC) nu a fost gasita (din cele 37 mutaţii testate). CF este o boală aşa-numita autozomal recesiva, ceea ce înseamnă că o persoană suferă de aceasta boala numai în cazul în care genele CFTR pe ambele cromozomi (unul moştenit de la tată şi unul de la mama) au cate o mutatie . Dacă pe una din genele CFTR nu există nici o mutatie şi pe cealalta gena exista o mutatie FC, persoana este un "purtator sanatos" si nu sufera de FC. Dacă există cate o mutaţie pe fiecare gena, deci la nivelul ambelor gene CFTR, tabloul clinic este dominat în general de mutaţia "uşoară". Astfel, în cazul fiicei dumneavoastra, daca ar fi 100% sigur că nu exista numai acest polimorfism şi cala nivelul celeilalte gene CFTR nu exista nicio alta mutaţie CFTR , fiica dvs ar fi purtatoare sănătoasă, cu valori normale la testul sudorii, pancreatitele neavand legatura cu fibroza chistica..
Cu toate acestea, lucrurile nu sunt foarte usoare. Există o posibilitate, ca testul genetic, care a cautat aproximativ 37 mutaţii, sa nu fi detectat o mutatie rara care nu este detectata cu testele obisnuite. Chiar dacă, în cel mai rău caz, fiica dumneavoastra ar avea si pe cealalta gena o mutatie specifica fc, atunci tabloul clinic ar fi dominat de mutatia usoară- alela IVS8-5T (5T-11TG) . Acesta este o mutaţie aşa-numita „splicing” iar si tablou clinic (fenotip) depinde de cantitatea de proteina CFTR si este considerata o mutatie usoara. În general, nu se poate prezice fenotipului doar în funcţie de genotip, deoarece intervin si alti factori de şi de mediu si epigenetici.. Polimorfismul menţionat (presupunand că există o a doua mutaţie) , este foarte puţin probabil să dea boala in sine; la barbati a fost raportata asocierea acestui polimorfism cu absenta bilaterala congenitala a vaselor deferente, uneori poate fi asociat cu manifestari interpretate a fi asociate cu CFTR, asa numite CFTR- related , cum ar fi pancreatita cronica, dar cel mai probabil este ca acest nu produce nici un simptom.
În acest context sunt surprinzatoare valorile testului sudorii incazul dvs. În ceea ce priveşte sudorii este important sa fie realizat într-un centru cu experienţă, care utilizează metoda ionotoforeza pilocarpinǎ pentru a măsura concentraţia de clorură in sudoare. Astfel , pentru testul sudorii valorile 60mmol / l, sunt pozitive. Se pare ca primele doua teste au fost pozitive, iar ultimul la limită, în cazul în care testul a fost efectuat dupa cum s-a mentionat. Acest fapt ar putea duce la suspiciunea ca este vorba despre o patologie asociata CFTR( CFTR related disease) , starea de „purtator sanatos" fiind mai puţin probabilă.
Deci, pentru a clarifica situaţia, repetarea testui sudorii ar fi utila , daca nu a afost facuta conform normelor sau în centru cu experienţă. Analiza genetică extinsă ar putea ajuta, de asemenea, pentru a afla dacă există o tulburarelegata de CFTR (CFTR-related disorder). Testarea elastazei fecale, evaluarea funcţiei pulmonare, examenul microbiologic al sputei si evaluare radiologica ar fi utile pentru a ajuta la diagnosticul afectarii pulmonare si evaluarea functiei pancreatice. Masurarea diferenţei de potenţial nazale ar putea contribui la stabilirea diagnosticului, cu toate acesta nu este disponibil peste tot.
Dacă in urma tetelor se ajunge la concluzia că pancreatita nu se datorează doar pancreasului divisum, ci si unei patologii CFTR-asociata, este importantă monitorizarea funcţiei pulmonare si a functiei pancreatice in mod regulat într-un centru de fibroza chistica , pentru a se putea interveni prompt la orice agravare. Dacă fiica dvs nu este diagnosticata cu FC, este puţin probabil ca patologia CFTR-asociata sa-i poata provoca o boala, fiind in siguranta din acest punct de vedere.
Cu bine,
Dr Daniela d'Alquen si Prof Dr Pop

28.11.2011

Raspunsul este editat de catre: Dr. Liviu Laurentiu Pop