Sérum salé

Question

Bonjour,
Ma fille est actuellement trés encombrée, le médecin du CRCM lui dit qu'elle n'est pas très infectée mais qu'elle n'arrive pas à se drainer, le mucus est très épais. Aussi elle respire mal, elle tousse beaucoup et encore plus la nuit d'ou une extrême fatigue.
Elle fait des aérosols de Rhnase (pulmozyme) depuis plusieurs années et apparemment il n'est plus efficace. J'ai lu que le sérum salé serait éventuellement bien pour remplacer. Qu'en pensez vous et comment il se prend (je crois que c'est également par aérosol mais je n'en suis pas sûr).
Merci d'avance pour votre réponse.

Réponse

Bonjour,
Les traitements qui visent à fluidifier le mucus sont recommandés par les Guides de Bonnes Pratiques pour améliorer le drainage des bronches et rompre le cercle vicieux encombrement-infection-lésions broncho-pulmonaires. Ces recommandations s’appuient sur de nombreuses études cliniques. Pour des raisons pratiques (possibilité d’évaluer l’efficacité des traitements par la réalisation d'épreuves fonctionnelles respiratoires), ces études ont surtout été conduites chez des patients de 6 ans ou plus. Les recommandations les plus récentes, publiées en 2007, sont celles de la Fondation américaine - US CFF – (1).
Parmi les traitements recommandés figurent effectivement les aérosols quotidiens de RhDnase (1/jour) et les aérosols de sérum salé hypertonique (2 à 3/jour).
Concernant la RhDnase, cette recommandation est forte (grade A) chez les patients de 6 ans ou plus ayant une atteinte respiratoire qualifiée de moyenne (VEMS compris entre et 40 et 69 % de la valeur attendue pour l’âge et le sexe) ou sévère (VEMS inférieur à 40 %) : un bénéfice substantiel y est en effet démontré avec un bon niveau de preuve. La recommandation de traitement est moins forte (grade B) pour les patients de 6 ans ou plus, asymptomatiques (et ayant un VEMS égal ou supérieur à 90 %) ou ayant une atteinte respiratoire modérée (VEMS compris entre 70 et 89 %). Le niveau de preuve du bénéfice obtenu, quoique significatif, est en effet moins élevé. La force de recommandation ne signifie pas pour autant que l’efficacité du traitement soit moindre mais que le niveau de preuve de son efficacité est plus difficile à établir dans une situation de traitement préventif.
Concernant le sérum salé hypertonique (NaCl 6 ou 7 %), la force de la recommandation chez les patients de 6 ans et plus est un peu moindre (grade B), le niveau de preuve vis à vis de l’amélioration de la fonction pulmonaire et de la diminution des exacerbations étant coté comme moyen. Là encore, ce n’est pas l'efficacité du traitement mais la preuve de son efficacité qui est cotée « moyen ».
Pour les enfants de moins de 6 ans, il n’existe pas à l’heure actuelle de recommandations s’appuyant sur des éléments de preuve suffisants. Ceci est lié, d'une part, aux difficultés rencontrées pour inclure des enfants jeunes dans des essais cliniques, d'autre part, au défaut de technique d’évaluation suffisamment sensible pour mesurer une amélioration significative chez les enfants asymptomatiques ou ayant une atteinte respiratoire minime.
Nous ne disposons pas actuellement d’éléments de preuve pour affirmer l’avantage d’un traitement par rapport à l’autre (RhDnase versus Sérum salé hypertonique). Par ailleurs, même si les critères de recommandation sont réunis, les effets d’un traitement varient d’un patient à l’autre. Le bénéfice, pour un patient donné, peut être évalué après au moins 6 semaines d’un traitement correctement administré, en pesant ses avantages - gain du VEMS - et ses inconvénients - effets indésirables, contraintes de qualité de vie et de coût – (2).
Je vous incite donc à discuter avec le médecin de votre CRCM de l’opportunité de tester l’effet sur le VEMS d’un arrêt temporaire des aérosols de RhDnase avant de décider de la conduite à tenir : soit la reprise du traitement si le VEMS diminue et remonte après reprise du traitement, soit l’arrêt dans le cas contraire. Dans ce dernier cas, un traitement d’épreuve par aérosol de sérum salé hypertonique pourrait être prescrit et maintenu au long cours s’il s’avère efficace et bien toléré.
Bien cordialement.
Dr Gilles RAULT

19.05.2011

La réponse est proposée par: Dr Gilles Rault

(1) Cystic fibrosis pulmonary guidelines: chronic medications for maintenance of lung health. Flume PA, O'Sullivan BP, Robinson KA, Goss CH, Mogayzel PJ Jr, Willey-Courand DB, Bujan J, Finder J, Lester M, Quittell L, Rosenblatt R, Vender RL, Hazle L, Sabadosa K, Marshall B; Cystic Fibrosis Foundation, Pulmonary Therapies Committee. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Nov 15;176(10):957-69. Epub 2007 Aug 29.

(2) Predicting response to rhDNase and hypertonic saline in children with cystic fibrosis. Suri R, Metcalfe C, Wallis C, Bush A. Pediatr Pulmonol. 2004 Apr;37(4):305-10.